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分级诊疗的关键是各级公立医疗机构都有能力各司其职，做好城乡居民的健康守门人。在庞大的医疗网络中，加强县医院建设、提升临床专科能力，补足薄弱环节，显得尤为重要。而医疗联合体的发展，让每一颗医疗螺丝钉都能各安其位，更利于提高整体医疗系统运行效率。
推进分级诊疗和医联体建设
11月22日，国家卫健委发布《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》（以下简称《通知》），为深入推进分级诊疗和医联体建设指明方向。
《通知》指出，下一步，各地要以推动公立医院高质量发展为重点，推进紧密型医联体建设，提升整体医疗服务能力，加快建立更加完善的分级诊疗体系。
要推动省域优质医疗资源下沉。发挥省级区域医疗中心辐射带动作用，加强市级医院和县医院基础设施建设、重要医疗设备配置和人才队伍建设。重点加强跨省异地就医比率较高和服务能力薄弱的临床专科服务能力建设，提升疑难危重患者的综合服务能力，提高区域整体医疗服务水平。
此前，国家卫健委发布《“十四五”临床专科能力建设规划》（以下简称《规划》），要补齐专科资源短板，重点支持各省针对性加强心血管外科、产科、骨科（含手外科、脊柱外科）、麻醉、儿科、精神科及病理科、检验科、医学影像科等平台专科建设。
根据《规划》内容，“十四五”期间将开展临床重点专科“百千万工程”。国家层面，每年至少支持各省建设150个国家临床重点专科建设项目，在提高重大疾病诊疗效果、降低诊疗成本、提升诊疗效率或打破技术垄断等方面取得突破性进展。
省级层面，31个省份每年合计支持至少1000个省级临床重点专科建设项目，在恶性肿瘤、心脑血管疾病、代谢性疾病等重大疾病诊疗领域和关键技术领域达到国内先进水平。其中，东北、西北、华北等地区重点加强心脑血管疾病相关专科能力建设，西南地区和东南地区重点加强消化系统疾病、外科创伤性疾病等相关专科能力建设。
市（县）级层面，“十四五”期间31个省份累计支持至少10000 个地市级和县级临床重点专科能力建设项目。绕肿瘤科、心内科、 胸外科、普外科、呼吸科、产科、麻醉、重症、骨外科、儿科、病理、检验、医学影像、感染性疾病等基础专科加强建设。
机构层面，大力扶持包括传统内镜治疗、宫腹腔镜治疗、介入治疗、穿刺治疗、局部微创治疗和改良外科手术方式在内的微创技术发展，逐步实现内镜和介入诊疗技术县域全覆盖。
如何落地？
城市之间，县与县之间联合意味着什么？国家卫健委曾公布了关于医疗联合体的相关文件，从内容上，这些方面将要调整。
医联体的建立意味着将建立统一药品耗材管理平台，统一医联体内药品、医用耗材编码，设专门部门承担医联体财务管理等一系列工作。
关于耗材统一管理上，将建立医联体内统一药品耗材管理平台，以优先配备使用基本药物为引领，实现用药目录衔接、采购数据共享、处方自由流动、一体化配送支付。
同时，医疗联合后，医院对下级医疗机构用药将进行指导，强化药品供应管理和短缺药品监测应对，逐步实现药品供应和药学服务同质化。
在医疗资源方面，将鼓励由牵头医院设置或者社会力量举办医学影像、检查检验、病理诊断和消毒供应等中心。
财务管理将统一。医疗联合体内设专门部门承担医联体财务管理、成本管理、预算管理、会计核算、价格管理、资产管理、会计监督和内部控制工作，这意味着医疗联合体内将实行财务统一管理、集中核算、统筹运营。
另外，信息平台将统一，联合体内各级各类医疗卫生机构信息系统将实现互联互通，实现电子健康档案和电子病历的连续记录，统一医联体内药品、医用耗材编码,逐步实现医联体内医疗卫生信息有效共享。
2017年，三明市共组建2个紧密型城市医疗集团、10个紧密型县域医共体，实行县、乡、村高度统一管理，实现医疗资源和信息共享。在推动医联体建设的过程中，完善补偿机制，实行医保基金“总额付费、超支不补、结余留用”制度。
按照该制度，紧密型医联体组建后，确定医联体医保基金总额预算，不再细化各医疗机构总额控制指标。确定将医保基金结余部分纳入医联体的医疗服务收入，确定健康促进经费从医疗机构的成本中列支。同时，参保人员可在全市范围自主选择医联体，“钱随人走”，使医联体间形成良性竞争，促进各医联体提高卫生健康服务质量和水平。
《通知》指出，各地要学习三明经验，网格化布局紧密型城市医疗集团和县域医共体。加快推进数字健康基础设施建设，推进远程医疗服务。支持中医医院牵头组建医联体，鼓励社会办医疗机构、诊所（含中医诊所）以自愿为原则加入医联体。具备条件的社会办医疗机构也可以牵头组建医联体。
此外，要加快推进医保支付方式改革。探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费改革，建立“总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担”机制，将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。加快建立长期护理险，积极发展商业健康保险。
统一医联体内慢性病药品目录，逐步建立患者用药长期处方制度。医联体牵头单位积极使用集中采购中选药品耗材，指导基层医疗机构跟进使用，提高药品耗材使用的上下匹配性，加强品间替换的指导，使用价格适宜的产品。
进一步推进医联体内公立医院薪酬制度改革。合理确定和动态调整医务人员薪酬水平，合理确定医联体内各级公立医院薪酬水平和绩效工资总量，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例，优化薪酬结构，体现医务人员技术劳务价值。
发挥县医院“龙头”作用
县医院贯通上下级医疗资源，是分级诊疗肯綮所在。此前，国家卫健委在《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》中明确，要推动资源整合共享，发挥县医院“龙头”作用，落实县医院在分级诊疗体系中的功能定位。
要以县域医共体为载体，依托县医院建设互联互通的医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应等资源共享五大中心，提高县域医疗资源配置和使用效率。
此外，要依托县医院，建设肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护等临床服务五大中心。开展肿瘤、慢性病的预防、治疗和康复工作，开展肿瘤、外周血管、神经等领域的介入诊疗。开展手术室外的麻醉与镇痛治疗。提高重症救治水平，提升重大疾病诊疗能力。
要进一步强化胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等急诊急救五大中心，提升重大急性病医疗救治质量和效率。
《方案》指出，到2025年，全国至少1000家县医院达到三级医院医疗服务能力水平，发挥县域医疗中心作用，为实现一般病在市县解决打下坚实基础。
来源：赛柏蓝器械