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短短5天，大三甲查出巨额医保违规
8月29日，中纪委官网发布了《医保飞行检查发现超医保支付限定、过度检查、重复收费|集体“把脉”找问题》一文，详细描述了医保飞行检查组进驻昆明医科大学第二附属医院的检查内容。
据悉，本次飞行检查设置了综合政策保障组、医疗组（下设综合组、骨科组、心内组）、集采组、信息组、财务组等若干小组，并一对一确定院方联络人，聚焦不同重点开展检查。
短短数天内，飞检组个成员通过看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签，在对比中查找漏洞、发现疑点，对该院医保基金使用情况“倒查两年半”。
最终检查发现，该院存在超医保支付、过度检查、重复收费、超标准收费等诸多违规现象。
例如：所有科室的入院患者均做了尿沉渣定量检查，但这一检查通常适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者。涉嫌过度检查，共涉及112334人，疑似违规金额2246740元。
此外，检查组还发现该院1100余名参保人员办理出院后，第二天又因同一种疾病重新办理入院，疑似存在分解住院的现象。
部分仅限门诊使用的药品，例如“龙珠软膏”、“银杏叶片”、“碳酸钙D3”等，在这家医院却给住院患者使用，并进行医保结算。
在翻阅300多份病例之后，检查组还发现“同种异体骨”的手术用量与账单数量不符，存在明显出入，涉及疑似违规金额3740元。
从检查手段和检查结果都可以看出，本轮医保飞检查的非常细致、深入。同时，国家医保局直接从国内顶级的大三甲医院开始严查，说明次轮飞检决心非常强烈，其他医院也大可不必再抱有任何侥幸心理了。
检查至此，昆明医科大学第二附属医院负责人表示，已于当晚召开班子成员与各科室负责人集体会议，认真核查并研究整改方案，“对于已经确认的问题要立行立改，对涉及的责任人，该处理的坚决处理。”
有业内人士认为，目前随着大数据的发展，监管层对医保信息掌握更为全面，飞检效率也随之大幅度提升。正如本次飞检调查结果公布的时间，距离调查组正式进驻被检机构仅相隔5天。
随着医保飞检调查组不断高效、深入的开展行动，特别是骨科、心内科等高值耗材消耗量较大的集采重点科室，以往隐藏的问题将更容易在本轮医保飞检中暴露出来。不敢想象，还会有多少违规行为被查出。
“倒查两年半”，医保监管风暴再起！
今年5月，国家医保局发布了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》。这是四年以来国家医保局首次公开明确了医保飞检工作重点。
飞检时间范围框定为2020年1月1日以来的医保基金使用情况，“倒查两年半”传递出十分强烈的监管信号。
从飞检方案中可以看出，本轮飞检增加第三方机构人员负责数据筛查分析等工作。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。
有相关统计显示，2019年至今，国家医保局通过招标先后引入中国人寿、人保健康、泰康养老、中华联合、阳光人寿等商业保险机构参与飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。
国家医保局有关监管方式创新试点评估报告也显示，26个地方试点中有八成引入了商业保险机构参与基金监管，普遍取得较好成效。
另一方面，飞检的技术手段也在不断升级。对数据的分析力度进一步加大，一改传统医保监管靠舆论监督、靠信息举报的常态，真正意义上升级实现“智慧监管”手段。
例如部分省市已上线“合理用药在线审方系统”，智能审核单个处方或住院医嘱平均用时只需0.2秒，不适宜的处方或医嘱在医师开具的同时即被拦截提醒。
根据中纪委官网7月3日披露的消息，目前已有32名有不良执业行为的医师被记分。
同时，全国统一医保信息平台的建成，也提高了省际之间信息互联互通的速度，让医保监管更加畅通无阻。
国务院大督查正式启动！
严查6.4万公立医院
与此同时，国务院发布最新消息，督查组分赴19个省（区、市）和新疆生产建设兵团开展实地督查，全国第九次大督查正式启动。
这是继2014年国务院启动本届政府成立以来的首次全面大督查之后，督导组再次集结出发。与往年相比，今年的督查组更多、督查范围更广、督查时间更长。
结合往年通报的典型事例，有媒体分析表示，“医疗行业欺诈骗保”将是医疗领域督查精准打击目标。
本轮督查在医疗机构方面主要包括近1.2万家公立医院、近3.5万家乡镇卫生院以及近1.7万家社区卫生服务中心。累计共有6.4万余个公立医疗机构将被严查！
在国家政策的推动下，我国医保基金飞行检查的覆盖范围、覆盖时间和技术手段都在不断扩展和进步。
这也意味着未来医保飞检的工作将会更主动，也更精准。不论是医疗机构还是医械企业，都要尽快适应如今的监管环境，才能走的更长远。
来源：医疗器械经销商联盟
