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两票制、带量采购实行后，市场结构激烈震荡。新模式运行之下，旧模式的残余尚未肃清，行业转型仍处于阵痛中。
01
用差价套现，代理商成控价方？
8月9日，国家医保局一份通报引发行业震动。
通报显示，近期广州白云山天心制药股份有限公司、广州白云山医药集团股份有限公司白云山制药总厂、广州白云山敬修堂药业股份有限公司等3家企业因药品虚高定价、套取资金被国家医保局进行专项调查。
经查，2017年至2021年5月，天心制药等3家药品生产企业为规避“两票制”政策和监管，与下游50多家药品代理商相互串通，对注射用头孢硫脒等87种药品采取用虚高价格采购原料药的方式套现，并向下游药品代理商转移资金。
涉及金额巨大，其中部分资金用于行贿医务人员或特定关系人，开展药品违规促销。
国家医保局披露，套现的主要操作方式是药品生产企业与药品代理商签订合作协议，在原料药采购环节增加指定的“经销商”，由“经销商”按正常价格购进原料药，提价数倍至十数倍再销售给药品生产企业。
药品生产企业以“原料药涨价、生产成本高”的名义，将原料药的虚高价格进一步传导至出厂和投标挂网价格。原料药“经销商”受药品代理商实际控制，将低买高卖原料药获得的差价收入套现，转移至药品代理商，供其实施医药商业贿赂。
以注射用头孢硫脒为例，白云山制药（制剂厂）和白云山化学制药厂（原料厂）属同一集团，但制剂厂需要的头孢硫脒原料药不直接从本集团的原料厂采购，而是额外设置套现流程，由代理商控制的原料药“经销商”转手，低买高卖给制剂厂并套现。制剂厂以原料药成本高掩护注射用头孢硫脒的虚高价格，使得药品生产流通环节表面上符合“两票制”等政策规定，逃避监管。
目前，天心制药等3家企业按要求在全国范围内对涉案的注射用头孢硫脒等87种药品进行价格整改，剔除现行价格中用于实施贿赂等虚高部分，平均降幅50%以上，部分品规被停止采购。广东省责令天心制药等3家企业以及关联的其他企业全面整改营销模式，停止相关违规操作。此外，对其中涉嫌违纪、违法、犯罪的人员，有关部门正在依纪依法查处。
消息一出，8月10日，白云山早盘低开3.66%，截至收盘跌3.20%。
02
一场两票制下的“偷梁换柱”
8月10日，白云山及三家药企相继发布致歉声明。
白云山表示，经查，2021年，以上三家企业涉及撤网产品毛利合计为人民币0.15亿元、降价产品毛利合计为人民币3.20亿元，占该公司2021年度经审计的毛利额比例分别为0.12%、2.45%；2022年1-3月，以上三家企业涉及撤网产品毛利合计为人民币0.12亿元、降价产品毛利合计为人民币1.02亿元，占该公司2022年1-3月未经审计的毛利额的比例分别为0.25%、2.13%。
目前，相关企业表示已采取了一系列的整改措施，三家企业也停止了与相关代理商、经销商的合作，全面整改营销模式，在全国范围内进行相关产品降价或撤网，并对相关责任人予以处理。
这次通报让两票制下的“高开”销售模式彻底暴露出来。
两票制的初衷是为了降低药品流通中的虚高价格，减轻终端的群众用药负担。但新机制实施后，仍陷于灰色地带的企业却衍生出新的隐秘“对策”。
医疗器械市场营销专家章敏对赛柏蓝器械表示，高开模式其实是为躲避监管。现在厂家开票给代理商，经销商开到医院，所有的价格包括供货价、发票全都要备案，所有价格都被监管，加价也有上限要求，整个价格形成过程非常透明，到医院端是零差价，患者购买时就会很便宜。
他分析，这次白云山事件中，企业把原料药也就是上游的价格抬高，增加了一个经销商，就使得它自己的出厂价大幅提高，所以开出去的票就有了所谓的依据，其实就给加价产生了一个合理化的借口。“实际上它中间就把这部分的钱套出来，用来做市场营销、灰色交易等，它是这样一个目的。”
带量采购在很大程度上缩小了灰色地带，但是仍有一些隐秘的利益链还在规则之外肆虐。
“这种方式往往是比较隐蔽的，因为他自己设立了一家上游原料药的经销商，所以从各种程序上来看，都难以看出任何瑕疵，除非有人举报，或进行非常详细的调查，才能查到他们之间千丝万缕的联系。”章敏说。
耗材领域是否也有套现猫腻？
业内专家对赛柏蓝器械表示，两票制后，很多小的经销商就没有存在的价值了，所以70%以上的经销商都倒闭了，生产厂家去覆盖以往下级代理商负责的这部分市场，就会产生大量管理成本，后期就催生了厂家去找更大型的服务商的模式。所以早期时候耗材领域是存在这种高开模式的，目的是为了在两票制后保护自己的价格体系。
而国家监管力度和颗粒度的升级，逐渐倒逼耗材企业放弃“高开”模式。
上述专家表示：“现在在统一信息平台下，所有的数据全部联网，稽查变得特别细，厂家‘高开’之后，帐怎么走？票怎么走？会很困扰。如果企业营销费用过高，就需要说明这部分费用的去处在哪里。所以强监管之下，规则漏洞不断被堵上，从而倒逼企业必须走合规程序。”
03
资金套取蔓延至多个环节
值得关注的是，今年6月，国家卫健委等九部门联合印发《2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，其中指出，今年12月底之前，由国家卫健委等六部门按职责分别牵头，公安部配合，从“产销用”各环节共同发力打击违法行为。
其中特别强调，要严惩前置套取资金行为。加大对生产环节的财务监管力度，防范将“回扣”资金的套取从流通环节转移至生产环节，严厉打击套取资金用于药品耗材设备回扣、商业贿赂行为。
高压之下，为何依然有企业铤而走险？
许多医疗器械从业者都曾对赛柏蓝器械表示，国内医疗市场长期带金销售，医生用器械、用药拿回扣已经成习惯了。不是某一个人或者某一个企业要铤而走险，长期以来形成的不良行业风气，成为必须直面的现实问题。
有从业者指出，“很多产品之间的差距并不大，比如有5家供应商同时可以供货，医生的选择空间就很大。总有人为了占领市场去钻漏洞，想方设法刺激医生使用它的产品。行业的惯性思维形成后，药械企业不想带金销售了，医生对于一些可选择的器械，使用动力就迅速下滑。”
“现在出现了很多新的、隐蔽的带金销售，躲避监管政策。行业里有一种侥幸心理，想找到某种方案，既能打通院方关系又能避免对企业的造成处罚风险。”
章敏分析，某种程度上说，医疗行业是医院主导或者说医生主导的，他们具有选择权。如果能从制度设计上，既能限制灰色收入，又能提高医生的积极性，或者说减少医生不合理的主观选择空间，情况就将大有改善。
不难看出，一段时间以来，医疗反腐力度持续加大。自上而下的医疗系统问题彻查，已在多地展开。去年8月，国家卫健委印发《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2021-2024年）》，自2021年至2024年，集中开展整治“红包”、回扣专项行动。
其中指出，要加大监督检查、执纪执法力度，对违反行业纪律的医务人员，批评教育一批、通报处理一批、严肃清理一批，对涉嫌利益输送的各类机构，严肃惩处、移送线索、行业禁入，持续保持对“红包”、回扣行为的高压打击态势。
据人民日报健康客户端报道，根据国家及各地纪检监察部门公示的信息不完全统计，2022年以来各地累计已经有超46位医院院长、书记被查。仅7月一个月，已有至少9位医院院长、书记被调查。其中涉及诸多回扣问题。另一方面，结余留用等制度也在政策层面提升医生阳光收入，薪酬制度改革一直在继续。
除了对医疗系统内部监管内，企业端的监管也在同步加强。章敏分析，医疗行业属于强监管的行业，各类处罚对于医药企业的震慑力度也很大。比如说，如果被限制准入、限制挂网招标、列入失信企业名单等，可能产品就完全丧失了介入市场的资格，整个地区的市场份额没有了，这种情况是很严重的。
“当然针对不同问题，视情况的严重程度，在处罚力度上也会有区分，比如说限制多长时间、或者是只限制某些区域。”
据赛柏蓝器械观察，自医药价格和招采信用评价制度建立后，截至目前，国家医保局已发布3期价格招采信用评价“严重”和“特别严重”失信评定结果，13家药械企业被通报，多家涉及回扣问题。
根据《国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》，情节严重的失信企业，可能面临限制或中止采购相关药品或医用耗材等处置措施，失信行为涉及省份数量达到规定条件的，将启动全国联合处置。
04
高毛利时代终结后的下一步
从2016年起开始推行的两票制，再到2019年开始试水的带量采购，制度改革在不断探索中。
章敏分析，两票制推行后，所有票据在医院签收的时候均要核对，厂家、经销商、医院的发票要一一对应。这保证了两点，一是产品不串货，二是产品所有流通环节的透明度，包括价格的透明度等等，这就解决了厂家和经销商之间的关系，流通环节减少也降低这一环节的成本。
与此同时，一些企业开始寻找新的办法躲避监管，整体来看产品终端价格的降幅尚不显著。而带量采购的影响更大，一定程度上可以说是一票制，厂家直接配送到医院，中间没有任何其他环节，医院直接跟厂家进行结算，代理商受到的影响十分明显。
此外，带量采购直接解决了终端价格虚高问题，患者、医院和厂家之间的纠葛扭转。尤其消费端，冠脉支架从1万多降到几百元，骨科关节平均降价82%，极大地缓解了患者的支付压力。
药械企业正逐步接受这种改变。
原来医药行业是高毛利、高现金流的模式，中间还夹杂大量的带金销售问题，很多从业人员也在反思，这样的状态是否真的合理、真的能持久？
从行业自身发展来讲，带金销售无论如何都不是一个长久的方案。以前销售更多是在搞关系，现在要谈专业、谈产品的临床价值。如何把产品用到最好、给患者带来最好的服务，这才是正规的、有责任心的企业应该要思考的问题。
流通环节被压缩后，器械厂家、医药厂家也认识到行业利润空间在什么程度是合理的，要更多地提高产品质量，更多地降低产品成本，更好地提供服务，这是长久之计。
短期内一些历史遗留问题仍然存在，但长期来看，监管趋向严格，企业触碰底线所要承担的风险加大，会倒逼行业回归创新、精益生产、降低成本。“现在业内达成这种共识的企业越来越多，企业希望通过好的产品、好的质量、好的服务来抢占市场，而不是通过降低产品质量打价格战，或者采用一些灰色手段取胜，后者可能会被逐步淘汰。”一位资深从业者表示。
来源：赛柏蓝器械